將愛、將溫暖、將健康送到家裡的生命故事 〜復興區後山「居家醫療整合照護計畫」

林口長庚醫院配合健保署落實全人照護精神並與長期照顧服務2.0計畫無縫接軌,在桃園復興區推動「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」。

健保署今(107)年起攜手林口長庚紀念醫院,加強推動復興區後山「居家醫療整合照護計畫」。健保署自84年起,陸續推動多項居家醫療照護,每年照顧人數超過10萬人,但病人的照護需求會隨著病程發展轉變,而不同類型的醫療機構,僅能供給片段式的服務。為落實全人照護之精神並且與長期照顧服務2.0計畫無縫接軌,健保署今年推動「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」,服務特色包括擴大照護對象、強化個案管理機制,且透過照護團隊之合作,包括各類醫事人員間之水平整合,及上、下游醫療院所之垂直整合,依患者病況提供到宅之醫療服務,讓行動不便患者,在家中也能得到「居家醫療」、「重度居家醫療」、「安寧療護」三階段之全人及連續性的醫療照護。

下述兩位居民為林口長庚推動復興區後山居家醫療真實案例:

在桃園市復興區後山三光里爺亨部落,這裡有著里長轉介給我們的居家醫療服務的個案-高黃奶奶坐著輪椅,旁邊陪伴她的是孝順的57歲兒子。兒子說:「媽媽多年前中風後,下肢比較無力,所以都坐輪椅。以前每2個月要回診一次,都是我載去看醫生,現在我年紀大了眼睛不好只好請我的兒子載,但每次兒子都得請假,每次回診就是耗費一整天的時間」。

林口長庚家醫科葉維中醫師考量個案行動不便及體諒奶奶年紀大卻因病情需要復診而舟車勞頓的辛苦,徵詢個案及家屬同意後,主動到家中幫其看診並開立藥方,減輕奶奶及兒子的就醫困境。居家醫療訪視後發現個案本身有糖尿病及高血壓病史,因糖尿病飲食控制不佳及相關資訊不足,血糖值偏高,經葉醫師評估後,提供控制血糖個別性照護,如建議水份補充、飲食控制與規則服藥、監測每日血糖值以調整藥物、後續規劃營養師會診。讓個案的血糖值能自我控制與管理,使糖尿病得到良好的控制,預防長期併發症發生。

高黃奶奶屬於高齡長者,與會長期照顧管理中心復興分站後,目前已有申請居家護理訪視、沐浴椅租借服務外,亦申請了延緩失能照護服務,讓高黃奶奶能在部落協會C級長照據點與其他年長者一同參與豐富且多元的課程,一起學習一起成長,以達預防及延緩失智症之目標。

另一位居民為41歲正值盛年的胡先生,7年前因為身體不適、呼吸短促而就醫,經急性醫療處置後,直到現在仍然長期臥床中。胡媽媽眼眶泛紅,卻又勉強擠出一絲笑容告訴醫療團隊:「從他生病以後,都是由我在照顧他,之前要回診,我跟我女兒都要請別人幫忙一起載到山下醫院回診,真的很麻煩,而且每次一趟就要2000元,來回就要4000元了。」感覺得出正於花甲之年的媽媽,有著體力上的限制。

葉維中醫師告訴我們:「像這樣臥床的個案真的是非常需要我們的照顧,尤其是在偏鄉,不僅是在醫療上也能在經濟上解決他們的負擔。」醫師得知胡先生有經常性便秘的問題,經評估後發覺目前已使用軟便劑中,故提供預防便秘個別性照護,建議水份補充、腹部按摩、規則服藥及通便飲食衛教指導,胡先生亦有明顯改善。同時照護團隊也與長期照顧服務中心密切聯係,定期會有生活居家服務員至家中協助日常生活上的服務,亦有申請喘息服務,使個案與家屬不僅在健康上得到照顧,在生活上也能獲得照護。

現今社會高齡化,對於平地醫療及物資充沛的我們,或許無法明顯感受到健保醫療的珍貴,但對於居住偏鄉的住民,尤其是老年人來說,卻是格外的珍惜。那山Ngasal,在泰雅族語是「家」的意思,每一盞燈,都有著不同的故事,唯有身體健康才能維持生命的延續,有了生命才能讓故事繼續寫下去。

「居家醫療照護整合計畫」是個將愛、將溫暖、將健康送到家裡的生命故事,不僅僅只是從事醫療行為,更是能實際切身的支持著個案與家屬,讓這個暖度永遠存在每一個角落。故事中的媽媽會永遠照顧並牽著自己孩子的手,直到無法陪伴的那一天;但居家醫療服務是可以大手牽著小手,跨越任何障礙,一起邁向沒有終點的旅程。

「居家醫療照護整合計畫」是個將愛、將溫暖、將健康送到家裡的生命故事,右為健保署李伯璋署長,左為長庚家醫科葉維中醫師。 

林口長庚推動復興區後山居家醫療,家醫科葉維中醫師主動到高黃奶奶家中幫其看診並開立藥方,減輕奶奶及兒子的就醫困境。

位於華陵的「部落健康營造中心」正式啟用。

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